CONTOH KETERANGAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pambakal Jingah Habang Ulu Kecamatan Karang Intan Kabupaten Banjar, dengan ini memberikan keterangan bahwa calon suami isteri :

1. CALON SUAMI

    -  Nama                               :  NORMANSYAH

    -  Tempat/Tgl.lahir               :  Jingah Habang, 06 Oktober 1985

    -  Bangsa / Agama               :  Indonesia / Islam

    -  Pekerjaan                         :  Swasta

    -  Nomor KTP/NIK             :  -

    -  Alamat                             :  Desa Jingah Habang Ulu Rt 01

                                                   Kecamatan  Karang Intan   Kabupaten  Banjar

2.  CALON ISTERI

    -  Nama                                :  ASMIATI

    -  Tempat/Tgl.lahir              :  Pambakal Jingah Habang Ulu, 27 Mei 1990

    -  Bangsa / Agama               :  Indonesia / Islam

    -  Pekerjaan                         :  Ikut orang tua

    -  Nomor KTP/NIK            :  -

    -  Alamat                             :  Desa Pambakal Jingah Habang Ulu  Rt 03 Rw 01

                                                    Kecamatan Karang Intan Kabupaten Banjar

Akan melaksanakan pernikahan dan sebagai persyaratan kepada yang bersangkutan agar dapat diberikan IMUNISASI CALON PENGANTIN.

Demikian permohonan ini disampaikan untuk diberikan Imunisasi tersebut dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

                                                                                          

                                                                                      Dibuat  di                 : Pambakal Jingah Habang Ulu

                                                                                          Pada  tanggal             :  10   Sept.  2008

                                                                                          PAMBAKAL JINGAH HABANG ULU